La malattia renale cronica, diagnosticata o ancora non riconosciuta, interessa in Italia tra i 3,5 e i 4 milioni di adulti. Un vero e proprio “esercito” che sconta diagnosi troppo spesso tardive, quando la patologia è ormai in fase avanzata e ha prodotto un danno anche irreversibile all’organismo. Il quadro si complica se si amplia lo sguardo alla stretta correlazione tra reni e cuore, quando uno di questi organi “ammala”. Diventa quindi tanto più importante disporre di strumenti diagnostici capaci di intercettare precocemente la malattia renale cronica e individuare il rischio cardiovascolare, soprattutto se parliamo di test non invasivi e costo-efficaci.
Come spesso accade, il punto critico è allineare la strategia nazionale e quelle regionali, così come introdurre un nuovo codice di rimborso e standard di laboratorio. Un puzzle che richiede una composizione armoniosa e da cui l’Italia è ancora lontana, mentre la soluzione per identificare precocemente il rischio cardio-renale è sul tavolo e aspetta di essere implementata. A tracciare l’identikit dello strumento è Luca Pinto di IQVIA, che ha coordinato un gruppo di lavoro multistakeholder sul ruolo del test uACR (rapporto albumina/creatinina urinaria) ai fini della presa in carico tempestiva, una volta identificato precocemente il rischio cardio-renale in pazienti con ipertensione o diabete di tipo 2.
L’indagine indipendente, frutto del board guidato da IQVIA, è stata presentata a Roma in un evento promosso da Boehringer Ingelheim nella cornice della prima EU Screening Week (28 settembre-4 ottobre), lanciata dalla Commissione Europea per sensibilizzare cittadini e istituzioni sull’importanza di prevenzione e diagnosi precoce, nel quadro del “Safe Hearts Plan” che mira a ridurre le morti cardiovascolari premature del 25% entro il 2035, affrontando i principali fattori di rischio. I numeri oggi sono da far tremare i polsi: nell’Unione Europea circa 62 milioni di persone vivono con una malattia cardiovascolare, pari a circa una persona su 7 e anche in Italia le malattie del cuore rappresentano la principale causa di morte con un altissimo costo sociale ed economico tanto che l’impatto sul sistema supera da noi i 40 miliardi l’anno.
L’indagine e la Roadmap
«La fotografia che emerge dall’indagine – spiega Pinto – è quella di un test clinicamente riconosciuto, tecnicamente semplice e già disponibile ma non ancora inserito in modo uniforme e sistematico nei percorsi assistenziali italiani e con una forte eterogeneità territoriale. Non c’è un problema di indisponibilità tecnica quanto di riconoscibilità, standardizzazione e integrazione organizzativa. L’uACR è già eseguibile ma non è ancora sempre prescritto, identificato, eseguito e utilizzato secondo modalità omogenee». Tradotto: «La frammentazione dei percorsi assistenziali e l’assenza di una codifica univoca complica la gestione dei laboratori«, sintetizza. Pdta diversi, codifica non esistente e pratiche di laboratorio difformi sono gli ostacoli alla diagnosi precoce dell’albuminuria. Mentre la Roadmap elaborata dagli esperti va in tutt’altra direzione: integrazione sistematica del test nei Pdta, identificazione chiara e univoca dell’uACR, gestione di laboratorio condivisa per favorire standardizzazione e implementazione di questo esame.
L’assenza nel Nomenclatore tariffario di un codice dedicato, in particolare, complica enormemente la prescrizione da parte del dottore di famiglia, anche in presenza di un sospetto diagnostico. Per questo Gaetano Piccinocchi, medico di medicina generale e responsabile Area Malattie renali della Società scientifica Simg, indica come obiettivo prioritario «l’inserimento dell’uACR nei Pdta e l’attribuzione di un codice dedicato, uniforme e facilmente riconoscibile, per arrivare all’inserimento dell’esame nei Livelli essenziali di assistenza».
Qualcosa potrebbe “muoversi” con un emendamento al Ddl Mulè che mira a introdurre un programma diagnostico per individuare le malattie renali croniche nella popolazione adulta (AC 1761) ma l’iter è ancora acerbo con l’esame in prima lettura alla commissione Affari sociali della Camera e difficilmente la legge vedrà la luce in questa Legislatura.
Il punto di vista degli esperti
Eppure, come ha spiegato Giuseppe Grandaliano, ordinario di Nefrologia alla Cattolica e direttore della Nefrologia al Gemelli – «l’uACR esprime il danno d’organo, è il primo segnale che il filtro renale, cioè il glomerulo, non riesce a trattenere l’albumina che non dovrebbe essere mai presente nelle urine. Quando questo accade vuol dire che la capacità di filtraggio renale è compromessa quindi c’è un problema che va indagato. Le Linee guida KDIGO (sull’insufficienza renale cronica, ndr) raccomandano da almeno una decina d’anni l’utilizzo del test uACR e i nefrologi seguono queste indicazioni, e consigliano di associare all’uACR anche l’eGFR, che permette di stratificare in modo ancora più preciso sia il danno renale che il rischio cardiovascolare».
«Fino a qualche anno fa non avevamo terapie per curare l’insufficienza renale, a parte la dieta e gli antipertensivi, adesso la situazione è completamente cambiata, abbiamo farmaci in grado di rallentare tantissimo la progressione della malattia renale, o di fermarla se si interviene in una fase molto precoce. Per questo eseguire periodicamente indagini capaci di evidenziare la malattia renale in uno stadio molto precoce è di fondamentale importanza e l’uACR è uno di questi esami, estremamente sensibile e preciso», prosegue Massimo Morosetti, presidente della Fondazione italiana del rene Fir Ets e primario emerito di Nefrologia e Dialisi Asl Roma 3. Ma affinché il test uACR possa realmente guidare le decisioni cliniche, i suoi risultati devono essere affidabili. «Occorre rendere le misure confrontabili tra laboratori diversi, sia nel risultato sia nel modo in cui questo viene espresso, per esempio in Unità di misura – spiega Michele Mussap, direttore Medicina di laboratorio, Fondazione Ospedale Villa Salus e Irccs San Camillo di Venezia – altrettanto importante è la scelta del metodo per garantire la massima affidabilità dei risultati, i metodi immunologici sono i più affidabili e basati su standard calibratori internazionali per l’albuminuria, ai quali si devono riferire tutte le aziende produttrici di kit».
«Bisogna passare a un approccio più olistico, meno specialistico e specifico: cuore e rene non possono essere gestiti separatamente – sintetizza Leonardo De Luca, direttore Cardiologia Fondazione Irccs Policlinico San Matteo di Pavia e vicepresidente Fondazione HCF Anmco per il Tuo Cuore Ets -. L’obiettivo non è solo diagnosticare la patologia renale, ma riconoscere tempestivamente i pazienti a rischio e intervenire subito con strategie che possono ridurre la progressione della malattia renale e di conseguenza il rischio di eventi cardiovascolari».
